为健全我市基本医疗保险制度，积极应对基本医保基金运行面临的新形势，切实维护基金安全可持续发展，规范保障广大参保人医保待遇权益，按照国家、省相关文件要求，结合我市实际，我局修订了《佛山市基本医疗保险待遇保障管理办法》（以下统称《办法》），于2026年5月1日起实施。

    一、起草背景

    （一）必要性。

    《佛山市城乡居民基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（佛府办〔2022〕14号）和《佛山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（佛府办〔2022〕15号）从2022年11月1日起实施，以上两份文件将于2026年6月30日到期，为保证政策的有序衔接，按照规范性文件规定要求，必须按时修订出台职工和居民医保门诊共济保障政策文件。此外，《佛山市基本医疗保险住院管理办法》（佛医保〔2023〕46号）和《佛山市基本医疗保险门诊特定病种管理办法》（佛医保〔2023〕57号）分别于2023年12月和2024年1月起实施，在政策执行过程中，上级部门出台了新的政策，提出了新的要求，需要通过进一步修订完善政策文件予以贯彻落实。

    （二）合法性。

    《办法》的修订，坚持以《中华人民共和国社会保险法》《国家医保局财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》等法律法规规定为依据，科学合理调整基本医保普通门诊、门特病种、住院政策，具备合法性基础。

    （三）实效性。

    《办法》结合我市基本医保管理和基金运行实际情况，保障医保基金安全及可持续发展需要，进一步深化基本医保制度改革，回应市民现实就诊需求和社会关切。

    二、主要修订内容

    （一）章节内容。《办法》共有八章四十条，分别为“总则”“住院保障”“门诊保障”“居民医保生育保障”“异地就医待遇”“个人账户管理”“管理服务”“附则”。《办法》对适用范围、基本原则、部门职责、待遇标准、个人账户、管理服务、协议管理、基金监管、生效日期、新旧政策衔接等予以明确。

    （二）调整要点。坚持基本保障和责任分担的原则，《办法》主要从医保目录支付标准、待遇支付比例、支付限额等方面对现行政策进行结构性优化，主要内容如下：

    一是调整医保“三大目录”范围内费用支付标准和个人先自付比例，提升医保基金共济使用效率，促进合理诊疗，更好体现医护技术劳务价值。

    二是对照上级关于医保待遇调整的文件要求，调整政策范围内费用医保支付比例，坚持职工和居民医保分类保障。

    三是贯彻落实上级关于加强异地就医管理的文件要求，异地转诊人员的支付比例在市内待遇标准的基础上适当下调，实行差异化报销政策。延长了普通门诊的市外转诊备案有效期，提升便民服务。

    四是在贯彻省职工医保门诊共济保障文件规定的基础上，维持我市现行普通门诊年度最高支付限额相对稳定，后续结合本市经济社会发展水平、居民可支配收入、医疗费用增长、医保基金收支等情况适时调整。

    五是统一规范一级以下医疗机构普通门诊支付比例，促进市场公平。

    六是提高住院年度最高支付限额，职工医保年度最高支付限额为本市上上年度城镇单位在岗职工年平均工资的6倍，居民医保年度最高支付限额为本市上上年度城乡居民人均可支配收入的7倍，强化重症高额费用患者的保障力度。